I. Sinh Lý Bệnh Của Phù
Phù là hiện tượng gia tăng dịch tại vùng mô kẽ và mô sưng nề lên, có thể khu trú hoặc toàn thân. Phù có thể khu trú tại các màng bao gồm màng bụng, tràn dịch màng phổi. Việc tiếp cận phù chỉ có hiệu quả khi hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của phù. Một khi chuẩn đoán được xác định, việc điều trị căn nguyên sẽ dễ dàng hơn.
Cơ chế bệnh sinh của hiện tượng phù:
+ Thay đổi huyết động vùng mao mạch tạo điều kiện thuận lợi để dịch di chuyển từ lòng mạch ra mô kẽ.
+ Dịch mô kẽ không thể thoát khỏi theo đường bạch huyết vào hệ tĩnh mạch.
+ Hiện tượng ứ đọng dịch và muối (do chế độ ăn, hay do truyền dịch) dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn và từ đó làm tăng áp lực thủy tĩnh.
1. Thay đổi huyết động vùng mao mạch:
Di chuyển dịch từ lòng mạch ra mô kẽ xảy ra khi có thay đổi một trong các thành phần sau theo luật Starling.
+ Tăng áp lực thủy tĩnh
+ Giảm áp lực keo
+ Gia tăng tính thấm thành mạch
2. Dẫn lưu hệ bạch huyết bị tắc nghẽn
Dẫn lưu hệ bạch huyết bị khiếm khuyết, tắc nghẽn, hay rối loạn chức năng.
3. Ứ đọng nước và muối
Hiện tượng ứ đọng nước và muối có thể nguyên phát (như trong suy thận) hoặc thứ phát do giảm cung lượng tim (suy tim), do kháng lực mạch máu toàn thân (xơ gan)
II. Nguyên Nhân
Phù có thể khu trú hoặc toàn thân. Ví dụ: nguyên nhân gây phù khu trú là tắc mạch do chèn ép, nguyên nhân phủ toàn thân trong Hội chứng thận hư.
Nguyên nhân gây phù có thể chia theo bệnh sinh.
1. Tăng áp lực thủy tĩnh do ứ nước và muối
a. Suy tim
Phù trong suy tim là do gia tăng áp lực tĩnh mạch do ứ nước và muối. Hiện tượng này
làm tăng áp lực thủy tĩnh tại mao mạch và làm gia tăng vận chuyển dich từ long mạch vào mô kẽ. Vị trí phù thay đổi tùy theo bệnh lý tim.
+ Bệnh nhân suy tim trái thường phù phổi
+ Bệnh nhân suy tim phải phù hai chân
b. Viêm cầu thận cấp
Viêm cầu thận cấp gây ứ đọng muối và nước
+ Gây phù toàn thân hoặc khu trú
c. Suy thận
Suy thận mạn hay cấp đều ứ đọng muối và nước gây phù
d. Thuốc
Các thuốc điều trị cao huyết áp là giãn mạch có thể gây ứ đọng nước và muối là gia tăng áp lực thủy tĩnh
2. Gia tăng áp lực thủy tĩnh do tắc nghẽn
a. Tắc tĩnh mạch
Phù khu trú do tắc tĩnh mạch do chèn ép từ bên ngoài, do huyết khối, hoặc sung huyết. Tùy theo nguyên nhân gây tắc mà phù khu trú tại vùng tổn thương và có những trường hợp phù xuất hiện ở xa vị trí thuyên tắc. Một số nguyên nhân
+ Bệnh tim bẩm sinh
+ Viêm mạch máu, suy giãn tĩnh mạch chi dưới
+ Thuốc (thuốc ngừa thai)
+ Bệnh toàn thân (luput ban đỏ)
b. Xơ gan
Xơ gan làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm tăng áp lực tĩnh mạch dưới gan xuất hiện tràn dịch bụng, phù hai chân
3. Giảm áp lực keo
Tình trạng giảm albumin máu dẫn đến giảm áp lực keo làm dịch thoát từ lòng mạch ra mô kẽ. Thường gặp trong các bệnh:
+ Suy gan
+ Suy dinh dưỡng
+ Bệnh ruột mất protein
+ Hội chứng thận hư
4. Gia tăng tính thấm thành mạch
Thay đổi tính thấm thành mạch do các yếu tố nội tại như cytokine yếu tố gây giãn mạch như histamine, bradykinin, prostaglandin, yếu tố bổ thể và ngoại lai như (nọc rắn). Phù toàn thân do tăng tính thấm thành mạch thường gặp ở bỏng hay nhiễm trùng huyết. Phù mạch kèm phù lớp da ở sâu và niêm mạc do tăng tính thấm thành mạch các vùng ảnh hưởng thường là mặt môi lưỡi thanh quản.
Phân biệt phù mạch với phù toàn thân:
+ Xuất hiện rất nhanh
+ Phân bố không đối xứng
+ Ảnh hưởng môi thanh quản và ruột
+ Vài dạng phù mạch kèm phản ứng phản vệ
+ Do dị ứng thuốc hoặc thức ăn
5. Rối loạn chức năng hoặc tắc nghẽn hệ bạch huyết
+ Bệnh ung thư
+ Nhiễm trùng: bệnh giun chỉ
+ Bệnh tự miễn: Viêm khớp thiếu niên dạng thấp, bệnh Micro
III. Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù
Mục tiêu của việc đánh giá bệnh nhân phù:
+ Xác định cơ chế bệnh sinh gây phù, phân biệt phù toàn thân hay phù khu trú
+ Nhận định các trường hợp phù ảnh hưởng đến tính mạng: phản vệ, phù mạch kèm phù thanh quản, giảm cung lượng tim (đặc biệt viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt), bệnh gan, bệnh thận.
1. Bệnh sử
+ Vị trí xuất hiện phù
+ Thời gian xuất hiện triệu chứng, giúp phân biệt nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải
+ Các triệu chứng kèm theo hướng đến bệnh lý cơ quan như khó thở trong phù phổi
+ Các dấu hiệu hướng đến chuẩn đoán viêm họng do liên cầu khuẩn trong trường hợp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm
+ Tiền sử gia đình trong bệnh phù mạch có tính chất gia đình
+ Tình trạng tăng cân đột ngột trong hộ chứng thận hư
+ Tiềm sử dị ứng dung thuốc gợi ý phù mạch do dị ứng
2. Khám lâm sàng
Đánh giá mức độ phù: Phù ngoại vi có thể phát hiện bằng dấu ấn lõm, thường xuất hiện vùng hai chân khi bệnh nhân ở tư thế đứng, hoặc vùng cụt nếu bệnh nhân thường xuyên nằm
Đánh giá phù như sau:
+ Phù toàn thân: Cần xác định xem bệnh nhân có kèm tràn dịch màng phổi, phù phổi, tràn dịch màng bụng
+ Khám phổi để phát hiện tràn dịch màng phổi bằng dấu hiệu gõ đục vùng thấp, ran trong phù phổi. Khám bụng để xác định bụng căng gõ đục vùng thấp. Bệnh nhân hội chứng thận hư có thể phù mắt
+ Phù khu trú: Trong trường hợp phù khu trú, cần định vị để xác định vị trí tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc hạch bạch huyết. Cần loại trừ trường hợp viêm mô tế bào ngoài phù, bệnh nhân có sốt, dấu hiệu viêm vùng sưng nề. Nếu bệnh nhân phù mạch cần đánh giá ngay đường thông khí xem có tắc nghẽn đe dọa đến tính mạng
IV. Xét nghiệm cận lâm sàng
1. Các xét nghiệm lâm sàng
– Xét nghiệm sinh hóa (creatinine huyết thanh, protein, albumin, chức năng gan), siêu âm tim, các xét nghiệm gợi ý hoặc xác định nguyên nhân phù.
– Nên dùng phương pháp tìm protein niệu ở tất cả bệnh nhân phù chủ yếu tìm albumin là tiêu chuẩn để chuẩn đoán hội chứng thận hư
– Xét nghiệm lắng cặn nước tiểu có thể phát hiện tiểu máu, tiểu bạch cầu hướng đến các bệnh lý về thận
– Bệnh gan mạn hoặc viêm ruột mất protein: giảm albumin máu mà không có tiểu protein các bệnh nhân này nên làm các xét nghiệm sau: Chức năng gan, protein toàn phần, xét nghiệm đông máu. Ngoài ra cần xét nghiệm thêm alpha-1 antitrypsin trong phân để tầm soát viêm ruột mất protein.
– Thuyên tắc tĩnh mạch: Nếu bệnh nhân có gợi ý thuyên tắc tĩnh mạch, các xét nghiệm bổ sung định lượng antithrombin III, protein S, protein C, yếu tố V Leiden
– Phù mạch: Trong trường hợp này định lượng các thành phần C1q, C4, C2 và chất ức chế C1 giúp chuẩn đoán suy giảm chất ức chế C1q di truyền hoặc mắc phải. Trong trường hợp di truyền C4 C2 thấp mãn tính trong đa số bệnh nhân
2. Chuẩn đoán hình ảnh
+ Siêu âm thận: Đây là một xét nghiệm an toàn cung cấp nhiều thông tin nên được chỉ định trong đa số bệnh nhân thận. Siêu âm cho thông tin về kích thước thận, thận đa nang, thận ứ nước
+ X quang ngực: Phát hiện suy tim phù phổi
V. Điều Trị
Xử trí tốt nhất là điều trị nguyên nhân
+ Hội chứng thận hư
+ Suy thận cấp và mạn
+ Xơ gan
+ Thuyên tắc tĩnh mạch
+ Suy tim
+ Bệnh viêm ruột mất protein
+ Phản ứng phản vệ
+ Phù mạch di truyền
+ Phù do mạch bạch huyết
Tuy nhiên trong một số trường hợp có thể dùng điều trị hỗ trợ hoặc khi điều trị nguyên nhân không thể tiến hành được
+ Hạn chế muối là chủ yếu trong điều trị hỗ trợ
+ Điều trị lợi tiểu trên bệnh nhân có tăng áp lực thủy tĩnh do tăng thể tích long mạch. Trong trường hợp thể tích long mạch không tăng hoặc giảm việc sử dụng phải hết sức cẩn thận
+ Việc truyền albumin được khuyến cáo với bệnh nhân có áp lực keo lòng mạch thấp và có những biến chứng quan trọng do phù gây ra
TRUNG TÂM KHÁM BỆNH ĐA KHOA VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YÊU CẦU BỆNH VIỆN TWQĐ 108 Số 1B, Trần Hưng Đạo, Hai Bà Trưng, Hà Nội Hotline: 069 572 765 | CSKH: 0971 830 166
BS CKII. Nguyễn Văn Hòa – Khoa khám bệnh TYC Bệnh viện TWQĐ 108
